ОЛИГОПЕПТИД №13 — Для оздоровления и лечения болезней толстого кишечника

Синдром раздраженного кишечника. Функциональные заболевания кишечника, в частности синдром раздраженного кишечника (СРК), с одной стороны, являются патологией, которую большинство врачей общей практики считают несерьезной.

Однако, широкая распространенность СРК, трудности терапии, а также существенное снижение качества жизни больного обуславливает актуальность этой проблемы.

Непосредственно термин «раздраженный кишечник» появился в научной литературе в 40-х годах прошлого века, но в нашей стране его начали использовать лишь в последнее десятилетие.К функциональным заболеваниям кишечника относят такие виды патологии, как синдром раздраженного кишечника, метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические заболевания кишечника.

В настоящее время СРК определяется как распространенная биопсихосоциальнаяфункциональная патология, диагностика которой основывается наклинической оценке совокупности симптомов (Римские критерии II, III) с исключением симптомов «тревоги» и органических заболеваний.

Эпидемиология СРК. Хотя число больных с СРК варьирует в разных странах, тем не менее, это заболевание относится к наиболее распространенным и является третьим по частоте в структуре гастроэнтерологической патологии. В развитых странах СРК регистрируется у 5-10%, а по некоторым данным даже у 20% взрослого населения. В частности, в России с симптомами, свойственными СРК обусловлены более 3 млн. визитов к врачам в год, прямые и непрямые расходы на ведение пациентов с СРК ежегодно превышают 1 млрд. долларов США. Следует отметить, что к участковым и семейным врачам обращаются около 30% больныхсСРК,до гастроэнтерологов доходит1-2%, а подавляющее большинство (до 70-80%) вообще не использует помощь специалистов, предпочитая самолечение.

Заболевание чаще всего развивается в достаточно молодом возрасте, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (около 35-45 лет), что придает своевременной диагностике и адекватному лечению выраженную социально-экономическую значимость. СРК выявляют во всех возрастных группах преимущественно у женщин (соотношение 1:3), однако это состояние может также наблюдаться у детей и лиц пожилого возраста.

Не являясь жизнеугрожающим состоянием, СРК, ввиду длительности течения может существенно ухудшать качество жизни. Течение заболевания трудно предсказуемо и чаще всего характеризуется либо чередующимися периодами обострения и ремиссии, либо длительным монотонным существованием симптоматики.

Прогноз СРК, как правило, благоприятный, а вероятность трансформации в органическую патологию крайне низка.

Этнопатогенетические факторы развития СРК.

В настоящее время точные причины и патогенез СРК до конца не выяснены, поскольку при этом заболевании не выявлены четкие структурные и биохимические изменения. Развитие технологий, дающих новые возможности прямо или косвенно изучать функции кишечника, позволяет ученым выявлять все новые нюансы в сложном механизме развития СРК.

К основным причинам развития СРК в настоящее время относят:

— генетическую предрасположенность;

— психоэмоциональный стресс;

— перенесенные кишечные инфекции.

В схеме патогенеза заболевания следует выделить:

— повышенную чувствительность рецепторов стенки толстой кишки к растяжению;

— перевозбуждение спинальных нейронов с последующим развитием висцеральной гиперальгезии;

— нарушение кишечного содержимого;

— изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, моторной функции кишечника.

Лидирующую позицию занимают два основных патологических механизма: нарушение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Эти составляющие этиопатогенеза СРК достаточно подробно обсуждались в мировой и отечественной литературе, их изучению посвящены многие исследования. Гипотеза о том, что снижение висцеральной чувствительности является причиной функциональных жалоб, существует уже более 30 лет.Так, W.E. Whitehead, с помощью балонно-дилатационного теста, обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности, которая не распространяется на восприятие соматической боли. Именно, гиперчувствительность лежит в основе всей функциональной патологии ЖКТ. Выяснилось, что на измерения влияет не только материал надувающегося баллона, но и режим увеличения его объема, что более важно. Непрерывное увеличение объема вызывает аккомодацию прямой кишки, в то время как прерывистое растяжение ее не вызывает. Проявление гиперчувствительности немного чаще регистрировалось у пациентов при прерывистом растяжении, чем при постоянном. Были обнаружены два вида висцеральной гиперчувствительности:

• Снижение порога восприятия боли;
• Более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия, получившее название аллодиния.

Следует помнить, что огромное значение в патогенезе СРК имеют психосоматические нарушения, реализующиеся по оси «мозг-кишечник-мозг». Дисрегуляция и гиперчувствительность ЦНС приводят к нарушению системы «головной мозг-кишечник».

Стресс, определяемый как триггерное звено развития психосоматических заболеваний, представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Жизнь, наполненная стрессами, играет важную роль в развитии симптомов функциональных заболеваний органов пищеварения. Неблагоприятные события жизни часто предшествуют развитию клинической картины. Они могут быть отдаленными, например, в детском возрасте, или недавними, например, развод, потеря работы, фатальные жизненные потрясения. Часто именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не сам по себе вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают социальную платформу для обращения за медицинской помощью. Данное положение подтверждает тот факт, что пациенты с СРК значительно чаще, чем в популяции, прибегают к консультативной помощи при стрессовых, угрожающих жизни ситуаций.

Немаловажным фактором, которому исследователи уделяют большое внимание, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Для постинфекционного СРК ведущую роль в патогенезе играют постинфекционный лимфоцитоз, гиперплазия энтерохромаффинных клеток кишечной стенки, способствующих повышению проницаемости оболочек кишечника. Это приводит к ослаблению кишечной иммунной системы, бактериальному обсеменению тонкой кишки, повреждению энтеральной нервной системы антигенами и возбудителями кишечных изменений, что и приводит к развитию симптомов СРК.

Как известно, СРК свойственна гипермоторная дискинезия, но в зависимости от состояния тонуса и перистальтическойактивности циркулярного и продольного слоев гладкой мускулатуры кишки формируется 2 типа моторных нарушений, клинические проявления которых и легли в дальнейшем в основу классификации СРК:

Ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением двигательной активности продольного мышечного слоя с развитием диареи. Основные патогенетические последствия быстрого транзита сводятся к нарушению процессов гидролиза и всасывания компонентов пищи. Это приводит к повышению осмолярности кишечного содержимого за счет уменьшения времени контакта ингредиентов пищи с ферментами, избыточного бактериального роста в кишечнике, увеличению содержания в толстой кишке желчных кислот, а также коротко и среднецепочных жирных кислот, накоплению в кишке раздражающих субстанций.

Замедленный транзит химуса за счет гипертонуса циркулярноймускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с развитием запора.Основные патогенетические последствия спастическойдискинезии при запоре включают повышение внутрипросветного давления не только в толстой, но и в тонкой и двенадцатиперстнойкишке, а также в желудке, что лежит в основе развития сопутствующих функциональных заболеваний при СРК (гастро-эзофагальной рефлюксной болезни, функциональной желудочной диспепсии,функционального нарушения сфинктера Одди и др.). Длительный стаз кишечного содержимого приводит к нарушению количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

В Римских критериях III (2006 год), исходя из клинических проявлений, в зависимости от преобладающей характеристики стула СРК классифицируется на:

— СРК-С — вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого — <25%);

— СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула>25% кишечного транзита и твердого/шероховатого — <25%);

— СРК-М – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого водянистого стула > 25% кишечного транзита);

— СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК).

Основополагающим диагностическим маркером диареи или запора в Римских критериях III является изменение консистенции кала, оцененное по Бристольской шкале, при исключении применения противодиарейных или слабительных средств.

Согласно Римским критериям III (2006 год), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:

— улучшение состояния после дефекации;

— начало связано с изменением частоты стула;

— начало связано с изменением формы кала.

Римские критерии III (2006 год) акцентируют внимание на основных клинических симптомах СРК:

— частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день;

— шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул;

— натуживание во время дефекации;

— императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки);

— ощущение неполного опорожнения кишки;

— выделение слизи во время дефекации;

— чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

В клинической практике, в первую очередь, мы ориентируемся на 3 основных клинических проявления заболевания. Это нарушения моторной функции толстого кишечника, абдоминальная боль и метеоризм.

У больных с СРК о нарушении моторики толстого кишечника свидетельствует нарушение стула. Как правило, у мужчин наиболее часто встречается вариант СРК с преобладанием диареи, у женщин – с преобладанием запора. Диарея часто возникает в утренние часы, после 3-4 актов дефекации неоформленными каловыми массами, как правило, состояние больного остается удовлетворительным в течение всего дня. Для запора при СРК характерно отсутствие дефекации в течение 3 и более дней, чувство неполного опорожнения кишечника, чередование запоров и диареи.

Клинические варианты абдоминального болевого синдрома при СРК различаются. Боль может быть тупой, ноющей, распирающей, острой, режущей, кинжальной, схваткообразной, жгучей, различной локализации и интенсивности. Возможны атипичная проекция боли и экстраабдоминальная локализация. Усиление болезненных ощущений при позывах на дефекацию и их уменьшение после нее, отсутствие четкой локализации, лабильность, тенденция к миграции, отсутствие болей в ночные часы – особенности абдоминальной боли у пациентов с СРК. Часто больные связывают возникновение симптомов с нарушениями диеты, образа жизни, сменой местожительства, психотравмирующими событиями.

В Римских критериях III присутствует такое понятие как в абдоминальный дискомфорт – неприятное ощущение в области живота, которое нельзя описать как боль.

Динамический метеоризм при СРК возникает в результате нарушения моторики и координации деятельности разных отделов кишечника. Снижение скорости пассажа кишечного содержимого отрицательно влияет на состав микрофлоры кишечника, что приводит к дисбиотическому метеоризму.

Прослеживается связь кишечных нарушений с нервно-психическими

факторами. Среди лиц с СРК отмечается высокая частота тревожно-ипохондрических и депрессивных расстройств. Для СРК характерно несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования, многолетнее течение и отсутствие прогрессирования заболевания.

Необходимо помнить о не кишечных проявлениях СРК. К ним относятся раннее насыщение, тошнота, фибромиалгии, головная боль по типу мигрени, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, дизурия, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи. В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки не язвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

СРК – диагноз исключения, при установлении которого необходимо обращать внимание на тревожные симптомы, свидетельствующие о другой патологии.

Перечень симптомов тревоги, включает анамнестические, физикальные и лабораторные данные.

К анамнестическим данным относят:

— немотивированное уменьшение массы тела;

— начало заболевания в пожилом возрасте;

— сохранение симптомов в ночные часы (в период сна);

— хроническая рецидивирующая диарея;

— отягощенная наследственность по колоректальному раку или хроническим воспалительным заболеваниям кишечника;

— постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом;

— прогрессирование выраженности симптомов.

К физикальным и лабораторным «красным флажкам» относят наличие у пациента лихорадки, признаки ректальных кровотечений, изменений в статусе (гепато- и спленомегалия), лейкоцитоз, анемия, ускоренное СОЭ, изменения в биохимическом анализе крови.

Диагностика СРК включает несколько этапов.

Вначале устанавливаются предварительный диагноз, выделяется доминирующий симптом и, соответственно, клиническая форма синдрома. Следующий этап – исключение симптомов тревоги и проведение дифференциальной диагностики с выполнением диагностических тестов для скрининга органического заболевания.

Для постановки диагноза крайне важен тщательный сбор жалоб, условий, в которых они проявляются, а также данных анамнеза (перенесенные травмы, операции, окружение пациента, стрессы, возможные фобии и т.д.), ранее проведенной терапии, ее эффективности.

Заключительный этап подразумевает назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, в случае неэффективности проводится дополнительное обследование. В диагностическом процессе важную роль играют такие факторы, как возраст больного, длительность заболевания, период времени между посещениями врача.

В проведении дифференциальной диагностики помогают лабораторные и инструментальные методы. Данные обследования позволяют минимизировать возможность врачебной ошибки. Ведь под маской СРК может протекать целый ряд тяжелых, часто угрожающих жизни заболеваний. В первую очередь, это инфекционные гастроэнтериты, колоректальный рак, истинные неспецифические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярная болезнь.

В целом, прогноз СРК благоприятный, так как течение этого заболевания хроническое, рецидивирующее, но и прогрессирующее. Эта патология не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же как в общей популяции. Однако легкомысленный подход к ведению таких пациентов недопустим, так как при СРК существенно нарушается трудоспособность и ухудшается качество жизни больного.

Пептидный пул комплекса №13 был синтезирован во Франции в 1969 году. На протяжении многих лет он применялся и применяется в различных странах мира для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного-тракта у детей и взрослых.

Пептидный пул комплекса №13 является агонистом периферических опиатных рецепторов трех основных типов (мю, сигма и каппа), расположенных на гладкомышечных клетках на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого является модулирующий эффект комплекса №13 на моторику пищеварительной системы. Кроме того, он влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие, в том числе и при СРК. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификацией оценки боли, снижением чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Более того, пептидный пул комплекса №13 обладает местным обезболивающим действием. Он оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, нормализуя секрецию мотилина и гастрина, глюкагона, панкреатического полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида.

Благодаря действию на различные типы рецепторов пептидный пул комплекса №13 восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника, снижая ее в случае повышения и, наоборот, в связи с чем может применяться при всех формах СРК.

Другими фармакологическим эффектом комплекса №13 является ускорение опорожнения желудка. При контролируемом исследовании эффектов пептидного пула комплекса №13 у пациентов с не язвенной диспепсией и сниженной скоростью опорожнения желудка, через 3 недели лечения было показано ускорение эвакуации твердой пищи из желудка, что привело к сравнимому с контролем (здоровые добровольцы) времени опорожнения желудка. По данным ряда авторов через один месяц терапии комплексом №13 частота увеличилась у 86% пациентов с СРК-3. При СРК с диареей комплекс №13 устраняет повышенную моторику кишечника, ускоряет транзит по кишечнику в случае запора, снижает висцеральную гиперчувствительность, оказывает спазмолитический эффект.

Согласно критерием степени доказательности и рекомендацией Оксфордского центра доказательной медицины, использующихся во всем мире, наивысший уровень доказательности 1а применим для средств, эффективность которых подтверждена при метаанализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ),а наивысшая степень рекомендаций – А – должна быть основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфическойрекомендации, включающих, по меньшей мере, одно РКИ. Пептидный пул комплекса №13 имеет степень доказательности 1а, его эффективность подтверждена в метаанализе, а степень рекомендаций – А – благодаря тому, что эффективность при всех симптомах СРК подтверждена клиническими исследованиями отличного качества, в том числе РКИ. Пептидный пул комплекса №13 обладает доказанной эффективностью при абдоминальном болевом синдроме, запоре и диарее при СРК, улучшает общее клиническое состояние и обладает хорошим профилем безопасности.

Таким образом, СРК-полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется многообразием клинических проявлений. наиболее характерно длительное циклическое течение заболевания с периодами усиления или ослабления симптоматики. Терапия СРК является сложной задачей, и, по данным ряда исследований, в более 50% случаев симптомы могут сохраняться и через 10 лет наблюдения. Большинство применяемых для терапии СРК лекарственных средств, эффективных в коррекции основной симптоматики, не способны полностью нивелировать возможность рецидива.

В настоящее время для терапии СРК существует широкий спектр препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза, выбор которых зависит от тяжести заболевания и преобладающих функциональных нарушений. Однако далеко не все они отвечают строгим правилам доказательной медицины. В силу высокой доказательной эффективности широкого спектра действия (применения при различных нарушениях стула) и хорошего профиля безопасности для лечения СРК (с запорами или диареей) научно обоснованным представляется применение модулятора моторики – пептидного пула комплекса №13.